T.C.

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI

…………………. BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNE

 

       Yeniden kurmak istediğim (iz) işyerine ait bilgi ve  belgeler ekte  sunulmuştur.

 

       İş sağlığı ve güvenliği mevzuatı hükümlerine göre gerekli işlemin yapılmasını

ve kurma izni verilmesi için gereğini arz ederim.

 

                                                                                             İşveren veya Vekili

                                                                                              İmza-Damga-Tarih

 

 

 Beyannameye Eklenecek Genel Belgeler:

a) Vaziyet Planı (1/500-1/2000 ölçekli olarak iki nüsha)

b) Mimari Proje (Plan-Kesit-Cephe olarak-1/50-1/100 ölçekli iki nüsha)

 

 (Not:  Bu beyanname yeni kurulacak veya üzerinde ek ve değişiklik yapılacak işyerleri için, iş

sağlığı ve güvenliği mevzuatı hükümlerine göre doldurulup ilgili  Bölge Müdürlüğüne verilir.)

 

 

  Bölge Müdürlüğü tarafından                                   Teslim alanın

  teslim alınan tarih                                                   Adı Soyadı-Tarih

.. /.. /200.                                                                     .. /.. / 200.   

 

 

I.BÖLÜM

 

BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNCE YÜRÜTÜLEN İŞLEMLER VE

SONUÇLARI

 

                            TARİH                               NO                             SONUÇ

 

    1-

 

    2-

 

    3-

 

    4-

 

    5-

 

    6-

 

    7-

 

    8-

 

    9-

 

  10-

 

 

 

 

 

II.BÖLÜM

 

 

 

             SORULAR                                                              CEVAPLAR

 

1-İşveren veya vekilinin adı, soyadı,                     

   unvan ve adresi:                                                    -------------------------------                                                

 

2-Kurulacak veya kurulu bulunan işyerine ek

   veya değişiklik yapılacak işyerinin unvanı:        -------------------------------

 

3-İşyeri;

   a) Yeni kurulmakta olan bir işyeri mi?               Evet      ٱ          Hayır  ٱ 

   b) Eski bir işyeri mi?                                          Evet      ٱ          Hayır  ٱ 

   c) Eski bir işyeri olup da ek ve/veya                         

      değişiklikler mi yapılmaktadır?                         -------------------------------

   d) Eski bir işyeri ise;

      i- İşyerinde, işçi sağlığı ve iş güvenliği                            

         yönünden bugüne kadar

         teftiş yapıldı mı?                                            Evet     ٱ             Hayır ٱ

      ii- Daha önce kurma izni için                          

          müracaat edildi mi?                                      Evet     ٱ             Hayır ٱ 

      iii- İşyeri kaç yılında kuruldu?                         --------------------------------

    e) Eski işyeri olup da ek ve değişiklik

       yapılacaksa neler olacaktır?                            --------------------------------

 

4- Kurulmuş veya kurulacak olan bina /

    binaların cinsi ve bölümleri nelerdir?                --------------------------------

 

5- İşyerinde yapılan veya yapılacak

    olan işlerin tür ve nitelikleri nelerdir?               --------------------------------

 

6- İşyerinde günde yaklaşık kaç işçi

    çalışacak? Vardiyalı çalışma

   olacaksa her postada kaç işçi

   çalışacak?Büro işçilerini ayrı belirtiniz.)          --------------------------------

 

7- Yemekhane, soyunma yerleri hakkında

     yeterli bilgi (sayı ve kapasitesi vb.):                 ---------------------------------

 

8- Ambar ve depolarda bulundurulacak 

     malzeme miktar ve özellikleri:                         ----------------------------------