ÇALIŞMA HAYATI

<%@ Language=JavaScript %> ÇALIŞMA HAYATI

SOSYAL GÜVENLİK SİSTEMİNDE SAĞLIK

Sosyal güvenlik sisteminde yapılması öngörülen değişiklikle ilgili yazılarımıza bu kez sistemde yapılacak sağlıkla ilgili düzenlemeleri inceleyerek devam etmek istiyoruz.

Sağlık hizmetleri, diğer haklar ve yararlanacak kişiler

Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmanın, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakları sağlamanın bir yükümlülük olduğu belirtilmektedir.

Bu Kanun kapsamındaki kişilere sunulacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile, kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamayacağı, yapılacak sağlık hizmetinin ödenen primle orantılı olamayacağı belirtilmektedir.

Sağlanan sağlık hizmetleri ve diğer haklar

Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sebebiyle gerekli olan sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca sağlanacak sağlık hizmetleri şu şekilde belirtilmektedir:

a) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,

b) Hastalık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, tedaviyle ilgili tıbbî danışmanlık, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler,

c) Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim veya ebe tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, tedaviyle ilgili tıbbî danışmanlık, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri,

d) 15 yaşına kadar; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, tedaviye yönelik tıbbî danışmanlık, hasta takibi, 60 yaş ve üzerindeki genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin diş protezleri,

e) Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.

Yukarıda belirtilen (d) bendinin uygulanmasında; diş çekimi, dolgu, kanal tedavisi, diş eti hastalıklarının tedavisi, travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı ağız ve diş hastalıklarının tedavisi ile travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları ve ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri için yaş şartı aranmayacak.

Hekimlerin ve diş hekimlerinin branşları, klinik ve laboratuvar bulguları, konulan teşhisler, sağlık hizmetlerinin sunulduğu basamak, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-fayda, maliyet-etkililik ve benzeri ölçütler dikkate alınarak, Kurumca sağlanacak sağlık hizmetlerinin cinsleri, belirlenecek zaman aralığında kullanım miktarları ve kullanım süreleri Kurumca Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak belirlenecek.

Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar, Sağlık Bakanlığı ve Kurumca birlikte çıkarılacak yönetmelikle düzenlenecek.

Sağlık hizmetlerinden yararlanma

18 yaşın altında olan kişiler,

tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,

acil haller,

iş kazası ile meslek hastalığı halleri,

bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,

Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,

Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim veya ebe tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler

hariç olmak üzere,

genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmeleri için;

a) Genel sağlık sigortalısı sayılanların sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde doksan gün genel sağlık sigortası primi ödeme gün sayısı olması,

b) Köy ve mahalle muhtarları ile hizmet akdine bağlı olmaksızın kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan;

1) Esnaf ve sanatkârlar,

2) Ticarî kazanç veya serbest meslek kazancı nedeniyle veya basit usûlde gelir vergisi mükellefi olanlar,

3) Gelir vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr sicili ile birlikte kanunla kurulan meslek kuruluşlarına usûlüne uygun olarak kayıtlı olanlar,

4) Anonim şirketlerin kurucu ortakları ve yönetim kurulu üyesi olan ortakları, sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketlerin komandite ortakları, diğer şirket ve donatma iştiraklerinin ise tüm ortakları,

5) Tarımsal faaliyette bulunanlar ile, yerleşim yeri Türkiye olmayan Türk vatandaşları ile oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından sigortalı sayılmayanlardan Türkiye’de bir yıldan fazla süreyle yerleşen kişilerin, prim borcunun bulunmaması, gerekecek.

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve

diğer haklardan yararlanabilmeleri için sağlık hizmet sunucularına başvurduklarında, acil haller hariç olmak üzere, nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından resimli olarak verilen sağlık kartı belgelerinden birinin gösterilmesi zorunluluğu getiriliyor.

Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar Kurumca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenecek.

Prim yükümlülüğü bakımından tescil

Genel sağlık sigortalısı sayılanların, prim yükümlülüğü bakımından bildirimi ve tescili nasıl olacak.

a) 84 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi gereğince genel sağlık sigortalısı sayılanlar, sigortalı olarak tescil edilmiş olmaları durumunda, genel sağlık sigortası bakımından da tescil edilmiş sayılacaklar (Bunlar iş sözleşmesi ile çalışanlar ve isteğe bağlı sigortalılar).

b) 84 üncü maddenin birinci fıkrasının (b) ve (f) bentleri gereğince genel sağlık sigortalısı sayılanlar ilgili kurumlar tarafından kapsama alınmış olmaları durumunda, genel sağlık sigortası bakımından da tescil edilmiş sayılacak.

c) 84 üncü maddenin birinci fıkrasının (c) bendi gereğince genel sağlık sigortalısı sayılanlar, İçişleri Bakanlığına verecekleri bildirim ile tescil edilecekler.

d) 84 üncü maddenin birinci fıkrasının (d) bendi gereğince genel sağlık sigortalısı sayılanlar, Türkiye İş Kurumu tarafından verilen bildirim üzerine tescil edilecekler.

e) 84 üncü maddenin birinci fıkrasının (e) bendi gereğince genel sağlık sigortalısı sayılanlar, bu gelir veya aylıklardan yararlanmaya başladıkları tarihten itibaren tescil edilecekler.

Bu Kanun açısından genel sağlık sigortalılık başlangıç tarihi, Kurumca veya ilgili kurumlarca belirlenen kişinin tescil veya kapsama alınma tarihi olacak.

Çocuklara özel koruma

Genel sağlık sigortalısı sayılanların çocukları, 18 yaşına kadar genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak tescil edilmiş sayılacak, bu hükmün uygulanmasında sigortalı sayılan kişinin tescil edilmiş olması şartı aranmayacak.

Yeni doğan çocuğun anne veya babası yok ise 18 yaşına kadar, primi Devlet tarafından ödenmek üzere genel sağlık sigortalısı olarak tescili yapılacak.

Genel sağlık sigortalısı sayılmasını gerektiren durumunda değişiklik olan kişilerden, genel sağlık sigortalılığı devam edecekler, durumlarında değişiklik olduğu tarihten itibaren en geç otuz gün içinde ilgili Kuruma başvuracaklar. Bu kişilere doksan günle sınırlı olmak üzere kimlik belgelerinin ibrazı zorunluluğu dışındaki diğer şartlara bakılmaksızın Kurumca sağlık hizmetleri sağlanmaya devam edilecek.

Sicil numarası T.C. Kimlik Numarası olacak

Tescil işlemlerinde sigorta sicil numarası olarak, Türk vatandaşları için T. C. Kimlik Numarası, yabancı uyruklu genel sağlık sigortalısı kişiler için ise Kurumca verilecek sicil

numarası kullanılacak.

Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler Türk vatandaşı ise, T. C. Kimlik Numarası ile Türk vatandaşı değilse Kurumca verilecek ayrı bir numara ile işlemleri takip edilir.

Genel sağlık sigortası bakımından sigortalılık bildirimi, başvuru, kayıt, tescil, sona erme ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar Kurumca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenecek.

cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından resimli olarak verilen sağlık kartı belgelerinden birinin gösterilmesi zorunludur. Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar Kurumca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir

Katılım payı alınacak

Sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar:

a) Ayaktan tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi.

b) Ayaktan tedavide s ağlanan ilaçlar, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri.

c) Ayaktan tedavide sağlanan diğer sağlık hizmetleri.

Katılım payı, (a) bendindeki sağlık hizmetleri için 2 Yeni Türk Lirası olarak uygulanacak. Katılım payı, (b) ve (c) bentlerindeki sağlık hizmetleri için gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması ve benzeri ölçütler dikkate alınarak (b) bendi için % 10 ilâ % 20, (c) bendi için % 3 ilâ % 6 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirlenecek.

(a) bendindeki sağlık hizmetleri için belirlenen katılım payı tutarı, 4/1/1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılacak.

Belirlenen katılım payı miktarı ve oranları, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sevk zincirine uyulmadan doğrudan diğer sağlık hizmet sunucularına müracaatları halinde % 50 oranında artırılarak uygulanacak.

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmet sunucusuna ödeyecekleri katılım payının toplam tutarı, net asgarî ücreti geçemez.

Ödeme gücü olmayan vatandaşlardan genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenecek.

Katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle tahsile ve katılım paylarının ödenme usûlünü belirlemeye Kurum yetkili olacak.

Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenecek.

Katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar Kurumca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenecek.

Katılım payı alınmayacak haller

Katılım payı alınmayacak sağlık hizmetleri veya haller şunlar:

a) İş kazası ile meslek hastalığı halleri,

b) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,

c) Sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek şartı ile Kurumca belirlenen kronik hastalıklar,

d) Kontrol muayeneleri.

Katılım payı alınmayacak sağlık hizmetlerini tek tek veya gruplandırarak tespite Kurum yetkili olacak

Hizmet basamakları ve sevk zinciri

Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak sınıflandırılıyor.

Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alıyor.

Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorunda olacaklar.

İş kazası, meslek hastalığı ve acil haller dışında, sevk zincirine uyulmadan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına yapılan başvurularda, bu sağlık kuruluşlarına ödenecek tutarın % 70’i Kurumca ödenecek.

Aradaki fark, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek.

İşverenin iş kazası halinde tedaviyi sağlama yükümlülüğü

İşveren, iş kazasına uğrayan genel sağlık sigortalısına sağlık durumunun gerektirdiği sağlık hizmetlerini derhal sağlamakla yükümlü.

Bu amaçla işveren tarafından yapılan ve belgelere dayanan sağlık hizmeti giderleri Kurum tarafından karşılanır.

Bu yükümlülüklerin yerine getirilmesindeki ihmalinden ve gecikmesinden dolayı, genel sağlık sigortalısının tedavi süresinin uzamasına veya malûl kalmasına veya malûllük derecesinin artmasına sebep olan işveren, Kurumun bu nedenle yaptığı her türlü gideri ödemekle yükümlü.

İş kazası nedeniyle işverene yüklenen bu yükümlülük halen 506 sayılı Yasada da mevcut.

Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının duyurulması ve sağlık hizmet sunucusu seçme serbestisi

Bu Kanun gereğince genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmak için başvuracakları yurt içinde veya yurt dışındaki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının unvan, isim ve adresleri Kurumca elektronik ortamda veya diğer yöntemlerle duyurulacak.

Genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, sağlık hizmeti sunucuları arasından, genel sağlık sigortasıyla ilgili diğer madde hükümlerine uymak şartıyla istediğini seçme hakkına sahip olacak.

Üçüncü kişilerin sorumluluğu

Kastı veya suç sayılır bir hareketi nedeniyle, genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere Kurumca sağlık hizmeti sağlanmasına veya tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu mahkeme kararı ile tespit edilen üçüncü kişilerden, Kurumca yapılan giderler tazmin edilecek.

İşverenin sorumluluğu

İlgili kanunları gereğince sağlık raporu alınması gerektiği halde sağlık raporuna dayanmaksızın veya alınan raporlara rağmen tıbbî yönden elverişli olmadığı işte genel sağlık sigortalısını çalıştıran işverenler, bu nedenle Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderlerini ödemek zorunda olacaklar.

İş kazası ile meslek hastalığı, işverenin işçinin sağlığını koruma ve iş güvenliği ile ilgili mevzuat hükümlerine aykırı hareketi sonucu olmuşsa, Kurumca yapılan giderler işverenden tazmin edilecek.

Sağlık raporu alan sigortalıyı çalıştırmanın sorumluluğu

Hekim veya diş hekimi tarafından çalışamayacağı sağlık raporu ile belgelenen kişiler çalıştırılamaz. Bu kişileri çalıştıran işverenler, genel sağlık sigortalısının aynı hastalık sebebiyle Kurumca yapılan masraflarını ödemekle yükümlü.

Genel sağlık sigortalısı bir başka işverene ait işyerinde çalışmış ise, bu durumu bilerek çalıştıran işveren ile genel sağlık sigortalısı doğacak masraflardan Kuruma karşı müştereken ve müteselsilen sorumlu.